Le projet de santé de la MSP du Collet
Les soins de premier recours dévolus aux Maisons de Santé Pluriprofessionnelles s’articulent autour de trois grandes fonctions :
- L’entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation et traitement,
- Le suivi du patient et la coordination de son parcours : examens complémentaires, accès aux spécialistes, hospitalisations, coordination des soins complexes,
- Le relais des politiques de santé publique : prévention, dépistage, éducation à la santé.
Une équipe médico-sociale complète :
- 1 médecin
- 1 sage-femme
- 2 pharmaciens (la pharmacie garde ses locaux rénovés à 100 mètres de la MSP)
- 4 infirmières
- 1 service de soins infirmiers à domicile (3 aides soignantes et une secrétaire temps plein, une infirmière coordinatrice temps partiel)
- 1 kinésithérapeute
- 1 ostéopathe
- 1 psychologue
- 1 pédicure podologue
- 1 permanence de l’ADMR (service à la personne), de l’assistante sociale et du Secours Populaire Français.
Une équipe disponible
La MSP est organisée pour une ouverture large en journée ainsi que d’un accueil téléphonique de 8 h à 20 h du lundi au vendredi.
Les médecins et les infirmières assurent un roulement permettant une disponibilité continue (nuit, jour férié et weekend inclus).
Prise en charge des urgences sur place
Les médecins de la MSP sont en mesure de prendre tous les actes de petite chirurgie (sutures, abcès, brûlures) et la petite traumatologie ne relevant pas d’une radiographie, ou d’une prise en charge spécialisée. Une salle d’urgence et d’observation a été aménagée au niveau intermédiaire de la MSP.
L’imprévu est donc pris en compte et la réponse aux problèmes aigus prime dans l’organisation de la journée de travail. Aussi, la compréhension de chacun est nécessaire en cas de report d’une consultation ou d’une attente prolongée. Les médecins de la MSP sont médecins correspondant SAMU. Ils participent volontairement à une chaîne de soins pour la prise en charge des urgences médicales graves, suivent des formations sur l’urgence et possèdent le matériel nécessaire. Leurs interventions permettent d’éviter une perte de chance pour les patients des zones isolées en détresse vitale. Sauf exception, il n’est pas recommandé de vous rendre directement aux urgences : en passant par la régulation du centre 15 vous bénéficierez d’une réponse adaptée à votre besoin. Du rendez-vous avec un médecin de la MSP à la mise en œuvre des secours appropriés y compris l’hélicoptère selon la gravité de votre problème et le service où ils devront être prise en charge (CHU de Nîmes ou de Montpellier).
Des soins mieux coordonnés
De nouveaux outils de coordination des soins ont été mis en place pour améliorer votre prise en charge :
- Pour chaque prise en charge multidisciplinaire d’un patient, sauf avis contraire, les éléments importants de son dossier médical sont informatiquement partagés entre les professionnels concernés.
- Une réunion mensuelle permet de faire le point sur la prise en charge des patients qui le nécessite.
La proximité favorise les échanges d’information entre professionnels de santé pour l’ensemble des patients.
A domicile, un cahier de liaison standardisé est utilisé pour les patients dépendants ne se déplaçant plus.
Favoriser le retour précoce des patients à domicile
L’exercice coordonné des soins permet d’assurer des prises en charge complexes à domicile afin de limiter le recours à l’hôpital. Pour les personnes âgées notamment, et celles ayant fait le choix d’une fin de vie à domicile, il s’agit de favoriser un retour précoce et une prise en charge à domicile dans de bonnes conditions techniques.
A cette fin, la MSP s’est équipée de matériel d’hospitalisation à domicile (notamment pousse seringue électrique, appareil à aérosols, aspirateur bronchique) et peut emprunter à la maison de retraite les concentrateurs d’oxygène permettant de commencer une prise en charge sans être dépendant des délais de livraison des prestataires.
Une prise en charge coordonnée de la dépendance
La création prévue d’un SPASAD (Service Polyvalent d’aides et de Soins à Domicile), permettra d’optimiser les moyens dévolus au maintien à domicile et de renforcer les liens entre l’équipe de soins, notamment le SSIAD, et l’ADMR.
Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, un partenariat actif avec la maison de retraite médicalisée « La Soleillade » du Collet-de-Dèze (44 places) permet le plus souvent de trouver une solution adaptée et de préparer une transition en douceur.
Le rôle des infirmières renforcé
Les infirmières sont impliquées dans l’éducation thérapeutique, la prévention et le suivi médical des patients chroniques.
Une infirmière formée dite « Infirmière ASALEE » peut agir par délégation du médecin dans 5 domaines :
- Le dépistage de la BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) et l’aide au sevrage tabagique
- Le suivi des patients à haut-risque cardiovasculaire
- Le suivi des patients diabétiques (type II)
- Le repérage des troubles cognitifs
- Le suivi du dépistage des cancers (sein, col, colon)
Elle peut également dans ce cadre pratiquer les examens dérogatoires suivants : SPIROMETRIE, ECG, mesure de l’IPS, test monofilament, prescription d’examens biologiques…
La gestion des traitements anticoagulants (PREVISCAN) est totalement déléguée aux IDE.
La prise en compte des inégalités sociales de santé
La proximité des acteurs sociaux au sein de la MSP doit faciliter la gestion de situations médico-sociales complexes. Les actions se mettront progressivement en place avec notamment un repérage des patients ou des familles « à risque » et la préparation d’actions concertées et planifiées.
Une implication dans la prévention et de dépistage
La MSP du Collet s’implique fortement dans les politiques nationales de prévention et de dépistage.
Réduction du risque cardiovasculaire, aide au sevrage tabagique, information et promotion de la vaccination, dépistage du cancer du colon, du sein et du col sont pris en compte, notamment à travers les consultations ASALEE et les consultations médicales.
La formation de jeunes professionnels de santé et la recherche en soins primaires
Le cabinet médical et le cabinet infirmier accueillent régulièrement des stagiaires. Elèves infirmiers pour le cabinet infirmier et Internes en Médecine Générale pour le cabinet médical.
L’interne en médecine générale apprend au cabinet médical les spécificités de la médecine générale, ce qu’il ne peut pas faire à l’hôpital : une approche centrée sur la globalité du patient et non sur un organe, la priorisation des problèmes et leur résolution dans le temps, le suivi des pathologies chroniques, les soins de premier recours, la coordination des soins avec les autres professionnels de santé, la gestion d’un cabinet médical libéral…
Le cabinet médical accueille également des internes en « SASPAS » (ce qui sera le cas du 1er novembre 2016 au 30 avril 2017). L’interne en SASPAS effectue là son dernier stage d’Internat. Il a déjà fait des remplacements et peut ainsi participer de façon autonome (mais toujours supervisée à posteriori) à l’activité médicale.
Réduire les inégalités géographiques d’accès aux soins
Vivre en Lozère, à distance des hôpitaux les mieux équipés et des services d’urgence peut entraîner une « perte de chance ». Il n’est pas possible de la supprimer, mais tout doit être fait pour la limiter.
Pour l’urgence, la mise en place des Médecins Correspondants SAMU (MCS) est une réponse partielle à ce problème. Le recours au déplacement héliporté est toujours privilégié lorsque la situation le nécessite (AVC, infarctus, traumatismes sévères…).
En complément du réseau de médecins spécialistes, des liens personnels tissés avec les praticiens de la région et des demandes d’avis par courriel, la MSP intégrera les visioconférences du jeudi après midi avec les praticiens du CHU de NIMES où sont discutés les problèmes difficiles rencontrés dans la semaine par les médecins généralistes participants.
Les professionnels de santé collaborent ou s’entourent des avis des différents dispositifs existants : équipe mobile de soins palliatifs, Hospitalisation A Domicile, CLIC, MAIA, équipe mobile de gériatrie, psychiatrie de secteur, hôpital local de Florac (séjour de rééducation, séjours de rupture), maisons des aidants de La Grand Combe, Réseau alésien d’obésité infantile, Réseau plaie et cicatrisation du CHU de Montpellier…
La médecine spécialisée « à distance » est en pleine évolution. Nous restons attentifs aux évolutions en cours et nous chercherons à faire bénéficier la MSP du Collet de tout progrès en la matière.